医联体：如何“联”出高效便捷

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　　近日，省政府办公厅出台了《关于推进医疗联合体建设与发展的实施意见》(以下简称《意见》)，就加强医联体建设做出明确部署。

　　医联体，即医疗联合体，是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织。

　　推进医联体建设与发展，是深化医改的重要步骤和制度创新。《意见》的出台，旨在进一步解决群众看病就医问题，促进优质医疗资源下沉，构建不同级别、不同类别医疗机构的分工协作机制，使基层群众享受到优质、便利的医疗服务。

　　五种模式促优质医疗资源下沉

　　“为解决医疗资源配置不均衡、基层资源缺乏的难题，2009年，我省医药卫生体制改革实施后，就将推动医联体建设作为一项重要内容，鼓励各地先行先试。2015年，省政府出台《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，以医联体建设为重要切入点，进一步完善政策、扩大试点。”省卫生计生委医政药政处处长高丽君说，此次出台的《意见》，标志着我省医联体建设政策框架初步建立。

　　那医联体到底该如何建呢？《意见》提出，我省将结合分级诊疗制度建设实际，按照因地制宜、分类指导的原则，充分考虑地域分布、功能定位、服务能力、工作基础等因素，探索分区域、分层次、分类别组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。

　　据介绍，目前，我省确定了建设五种形式的医联体。具体包括：

　　——在城市组建“1+X”医联体。由设区市的市政府主导，以一所三级医院或能力较强的二级医院作为主体单位，联合区域内二级及以下医院、社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构，组建人财物统一管理的紧密型医联体，或以技术支持、双向转诊为重点的松散型医联体。

　　——在城市与农村之间组建“1+X”或“1+1”医联体。以三级医院或能力较强的二级医院为主体单位，在已建立长期稳定对口支援关系基础上，通过托管县级医院或乡镇卫生院等方式组建医联体。

　　——在县域组建县乡一体化医共体。由县级政府主导，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，实行县乡一体化管理，并与乡村一体化管理有效衔接，组建医共体。

　　——跨区域组建专科(专病)联盟。以一所三级专科医院或三级医院特色专科(专病)为主导，联合省内或京津其他专科医院或医疗机构的相应专科，组建省内或京津冀专科(专病)联盟。

　　——组建远程医疗协作网。由三级或二级医院牵头，应用“互联网+”技术，为基层、边远和欠发达地区医疗机构提供远程医疗、教学、培训、转诊等服务。此外，省级公立医院、县域医共体、中医医疗机构可跨区域组建医联体或开展医疗合作。

　　高丽君说，不管采取哪种形式的医联体，重点都是要盘活现有资源，激活基层活力，提升基层服务能力，提高医疗整体效率。对此，我省要求明确制定适合本地实际的医联体建设的实施意见或工作方案，明确医联体建设目标、工作措施和保障机制。

　　《意见》还明确了我省医联体的建设目标。据介绍，今年10月底前，我省三级医院全部启动医联体建设。到今年年底，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点。每个市至少建成一个有明显成效的医联体。

　　医联体内部要建分级诊疗和协作机制

　　构建分级诊疗制度，是“十三五”深化医药卫生体制改革的重中之重。而医联体建设，正是推动分级诊疗制度落地的重要抓手。

　　那医联体内部如何建立分级诊疗和协作机制呢？《意见》明确提出，医联体要根据疾病分级诊疗的标准和规范，结合自身实际，研究制定医联体内部双向转诊标准，建立转诊转院备案制度，重点畅通向下转诊通道。

　　“分工合作，调整优化医疗资源布局，是医联体建设的重点。”高丽君说，只有将医联体作为“一盘棋”，才会互有支撑，互有响应。

　　对此，在医联体内部，基层医疗卫生机构要落实首诊负责制，不得推诿病人，对符合上转条件的患者按规定程序引导、协助转诊到上级医院。对符合下转条件的患者，二、三级医院要在取得患者同意后引导其转到下级医疗机构继续治疗和康复；上级医院要安排相应专家定期到下级医疗机构查房，指导完善治疗方案，保障医疗质量和安全。医联体各成员单位要定期公布医疗服务信息，有序引导患者到基层首诊。

　　根据《意见》，医联体主体单位还应成立转诊转院会诊专家组，对医联体内上转、下转和医联体外转患者进行把关，并加强同医疗保险经办机构的沟通，促进医联体间合作共赢。

　　据介绍，我省将充分发挥三级医院的牵头引领作用，统筹医疗、信息、设备、药品、专科技术等资源。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，推进医联体内检验检查结果互认。

　　医联体的一个重要特点，就是资源共享。《意见》鼓励医联体内建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等优质资源共享平台，以满足医联体内各成员单位需求。

　　在此基础上，《意见》还提出，可探索实行县域医共体成员单位财务统一管理、统一核算。其他形式医联体主体单位，应加强对成员单位的资金、设备和人力投入，其形成的收益按约定比例分成。

　　引导居民在医联体内到基层首诊，促进医疗资源下沉，也是医联体建设的内容之一。对此，《意见》提出，要加强全科医生培养，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，在医联体内加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。

　　同时，将探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务，有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。

　　建立医联体效果评估和绩效考核机制

　　医联体建设涉及方方面面，那如何才能真正发挥它的联动效能呢？

　　“要让医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，就必须逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，促进优质医疗资源上下贯通。”高丽君说，这是各医疗卫生机构最关心的事情，也是我省需要努力解决的问题。

　　《意见》结合本省实际，在改革医保支付方式、完善人事制度、完善薪酬制度、完善医疗机构用药政策等方面，都做了很大的政策突破和细化。

　　《意见》在改革医保支付方式方面明确提出，鼓励紧密型医联体或县域医共体试点推行医保费用“总额管理、结余奖励、超支分担”机制，统筹考虑医疗服务费用水平和医保基金支付能力，合理确定结算总额，打包给紧密型医联体或县域医共体。

　　引导患者优先选择到基层医院就诊，必须发挥好医保及价格杠杆的调节作用。未来，随着“重病人上升、普通病人下沉”，各项医保考核监控指标和总额结构都将随之发生变化，制定科学、合理、适宜的医保考核指标势在必行。

　　为促进优质资源联动，我省也提出了相关政策探索。比如，在县域医共体建立人才柔性流动机制，探索“县管乡用”和“乡管村用”，由县级公立医院对乡镇卫生院专业技术人员统一管理、调配和考核。探索实行村卫生室“村办院管”或“院办院管”运行模式。县域医共体试点推行县域内统筹使用乡镇卫生院人员编制。

　　我省还鼓励医务人员积极参与医联体建设和服务工作，到基层去，到群众需要的地方去。对此，《意见》明确规定，医务人员到医联体内下级医疗机构工作，计入职称晋升前服务基层工作时间。同时，在医联体(包括跨区域医联体)内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。

　　《意见》特别提出，将建立医联体效果评估和绩效考核机制，重点将上级医院资源下沉、与基层协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系，考核结果与人事任免、评先评优、医院评审评价、重点专科建设等挂钩。

　　相关：医联体建设的国际模式

　　从国际范围来看，联合医疗模式作为一种医疗服务供给的组织方式，正在成为当前许多国家整合医疗资源的新选择。

　　在美国，盛行的是整合医疗服务网络，将不同层级的卫生保健机构或工作者联系起来，形成有组织的相互协作的服务网络，向特定的患者人群和社区居民提供统一的医疗服务。它不仅在临床上要为社区居民健康负责，在财务上也要承担控制医疗成本的责任。

　　在英国，整合医疗已成为其卫生战略规划的一部分。近年来，英国探索建立了整合医疗网络，推进医疗服务体系的资源整合和一体化，主要做法包括初级卫生保健之家和一站式医疗与社会照护服务。前者以全科医疗为基础，承担90%的卫生保健服务，支持自我保健、家庭保健和长期护理管理，并与公共卫生工作相衔接；后者整合原来分割的医疗服务为社会照护体系，为患者提供一站式医疗服务。

　　在德国，实施的是疾病管理计划，通过加强慢病管理中、初级治疗与专科治疗、门诊治疗与住院治疗间的协作，进一步促进慢病患者的早期健康干预与沟通，重视医疗质量，并降低医疗成本。

　　“国际上医疗集团的整合经验对我国医疗联合体的构建具有借鉴意义，但是大部分国家在进行各级医院服务的整合方面具有先天的优势。”国家卫生计生委的调研认为，许多国家在医生培养上往往采取全科医生与专科医生区别培养的模式，在医疗服务的提供上自然构成初级保健和二级、三级保健两个领域，也就能够较好地实现社区首诊。

　　一直以来，我国医疗卫生资源尤其优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层人才缺乏，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。强基层是一项长期艰巨的任务。

　　目前，我国正大力推进医联体建设，各地也结合实际探索出了多种形式的医联体。但无论哪种形式，我们都应先增加全科医生的培训与投入，提高基层医疗卫生服务能力，让基层有能力进行首诊，让患者放心在基层医院首诊。同时，应逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，促进优质医疗资源上下贯通。(整理/记者张淑会)

关键词：医联体,高效,便捷